Prácticas de soporte nutricional en unidad de cuidados intensivos pediátrica

RESUMEN Introducción: Los niños en condición crítica, se encuentran en alto riesgo de malnutrición, tanto por sus condiciones preexistentes como por las prácticas nutricionales aplicadas durante la hospitalización, que pueden aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad. Objetivo: Conocer las prácticas de soporte nutricional y los factores que intervienen en la entrega de energía y proteínas en niños con ventilación mecánica. Métodos: Estudio observacional prospectivo con aspectos analíticos, donde se evaluó una cohorte de 40 pacientes con ventilación mecánica (1-17 años) admitidos en la unidad de cuidado intensivo pediátrico del Instituto Nacional de Salud del Niño. Se registraron los datos demográficos y clínicos, se contabilizó el aporte y la adecuación calórica y proteica diaria, las interrupciones en la nutrición, tiempo de estancia, entre otros. Resultados: En el momento del ingreso 70 % presentó desnutrición, 77,5; 12,5; y 7,5 % recibieron nutrición enteral, parenteral y ambas, respectivamente. El inicio del soporte nutricional en promedio fue de 3,5 días. Se alcanzó 24 % de los requerimientos calóricos y 31 % de los proteicos calculados. Las principales causas de interrupción de la alimentación enteral en 39,4 % de las veces, fue el ayuno por intubación o extubación, 24,2 % por cirugía y el 15 % por residuo gástrico elevado. Conclusiones: Se observa alta tasa de desnutrición y pobre adecuación del requerimiento calórico y proteico prescrito. La implementación de un protocolo de nutrición puede facilitar el encargo nutricional del paciente pediátrico en estado crítico.

ABSTRACT Introduction: Children in critical condition are at high risk of malnutrition, both because of their pre-existing conditions and because of the nutritional practices applied during hospitalization, which can increase the risk of morbidity and mortality. Objective: Assess nutritional support practices and factors involved in the delivery of energy and protein in mechanically ventilated children. Methods: Prospective observational study with analytical aspects, where a cohort of 40 mechanically ventilated patients (1-17 years) admitted to the pediatric intensive care unit of the National Institute of Children's Health was evaluated. Demographic and clinical data were recorded; daily caloric and protein intake and adequacy, interruptions in nutrition, time of stay, among others were counted. Results: At the time of admission, 70% presented malnutrition, 77.5; 12.5; and 7.5% received enteral, parenteral and both kinds of nutrition, respectively. The onset of nutritional support on average was 3.5 days. 24% of the caloric requirements and 31% of the calculated proteins were reached. The main causes of interruption of enteral feeding in 39.4% of the time were fasting by intubation or extubation, 24.2% by surgery and 15% by elevated gastric residue. Conclusions: There is a high rate of malnutrition and poor adequacy of the prescribed caloric and protein requirement. The implementation of a nutrition protocol can facilitate the nutritional management of the pediatric patient in critical condition.

Hemangioendotelioma kaposiforme torácico con respuesta favorable a sirolimus. Reporte de caso y revisión de la literatura / Thoracic kaposiform hemangioendothelioma with a good response to syrolimus. Case report and literature review

Se presenta el caso de una niña de 4 meses de edad que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por presentar el Síndrome de Kasabach-Merritt asociado a un hemangioendotelioma kaposiforme. Luego de un mes de recibir tratamiento con vincristina, corticoides, propanolol y ácido acetilsalicílico, continúa con evolución desfavorable, incrementándose el tamaño de la lesión. Los exámenes de imágenes (tomografia axial computarizada y resonancia magnética nuclear) muestran compromiso de músculos intercostales, pleura, parénquima pulmonar y trombosis de venas cervicales. Posteriormente, llega a presentar cianosis y dificultad respiratoria por obstrucción de vías aéreas, requiriendo intubación y ventilación mecánica. Se inicia sirolimus, y en la segunda semana de tratamiento se evidencia mejoría de la lesión y de la analítica. Se brinda el alta hospitalaria a los 42 días de terapia con sirolimus, tratamiento que continúa recibiendo hasta un año después.

A 4-month girl was admitted to Pediatric Intensive Care Unit (PICU) due to a Kasabach-Merritt Syndrome associated to Kaposiform hemangioendothelioma. After 1-month of treatment with vincristine, steroids, propranolol, and acetylsalicylic acid; her progress was not good, and lesions became larger. Imaging studies (computed tomography and nuclear magnetic resonance) showed involvement of intercostal muscles, pleura, lung parenchyma, and cervical venous thrombosis. Afterwards, the patient developed cyanosis and dyspnea due to an upper airway obstruction, requiring intubation and ventilation support. Sirolimus was started and, on the second week of treatment, both lesion and laboratory parameters improved. The patient was discharged after 42 days of sirolimus therapy. One year later, she is still receiving this drug.

Perfil etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños de 2 a 59 meses en dos zonas ecológicamente distintas del Perú / Etiology of community acquired pneumonia in children 2-59 months old in two ecologically different communitiesfrom Peru

Introducción. La neumonía adquirida en la comunidad es un importante problema de salud pública y la población pediátrica es la más afectada.El objetivo del estudio fue comparar el perfil etiológico y las características clínico-radiológicas de la neumonía adquirida en la comunidad, en menores de 5 años, en dos zonas ecológicamentedistintas del Perú.Materiales y métodos. Se evaluaron niños atendidos en consulta externa o emergencia de Establecimientosde Salud de Puno y Lima.Se estudiaron 12 patógenos mediante cultivos (bacterianos y virales), reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y H. influenzae,enzimoinmunoanálisis para M. pneumoniae e inmunofluorescenciaindirecta para C. pneumoniaey virus (del hisopado nasal y faríngeo).Resultados. Se incorporaron 193 niños con diagnóstico clínico y confirmación radiológica de neumonía entre julio y noviembre del 2006. Se identificó al menos un patógeno respiratorio enel 63,7 por ciento (123/193) de los pacientes evaluados. El 55 por ciento de las infecciones fueron virales, el 21 por ciento bacterianas y el 12 por ciento coinfección viral y bacteriana.Los agentes más frecuentemente identificados fueron virus sincicial respiratorio (38,3 por ciento del total y 69,8 por ciento entre las neumonías virales) y S. pneumoniae (18,6 por ciento del total y 90 por ciento de las neumonías bacterianas). En Lima predominaron los casos de neumonía grave y la asociación de neumoníacon sibilancias; esta última asociación, no se comunicó en Puno.Conclusiones. Se halló un germen patógeno en el 63,7 por ciento de los casos de neumonía y la proporcióny distribución de agentes identificados fue similar en los centros de Lima y Puno, de características ecológicas y climáticas muy disímiles.La asociación de neumonía con sibilancias sólo fue comunicada en Lima.

Introduction. Community acquired pneumonia (CAP) is a major public health problem, being the most affected the pediatric population. The aim of this study was to compare the etiology, clinical and radiological features of CAP in under-five-year-old children. Methods. Children have been attended at the Practice or Emergency Room from Puno and Lima health facilities. Twelve pathogens were studied using cultures (bacterial and viral), reaction polymerase chain to S. pneumoniae and H. influenzae, enzyme-linked immunosorbent assay for M. pneumoniae and indirect immunofluorescence test for C. pneumoniae and viruses (nasaland pharyngeal swabs). Results. One hundred and ninety three childrenwere enrolled with clinical and radiological confirmation of pneumonia between July and November 2006. At least one pathogen was identified in 123 (63.7%) of 193 patients. Fifty five percent had viral infection, 21% bacterial infection and 12% presented viral and bacterial co-infection. The most frequent etiologic agents were respiratory syncytial virus (38.3% from all, 69.8% of viral pneumonias) and S. pneumoniae (18.6% from all, 90% from bacterial pneumonias). In Lima,the cases of severe pneumonia predominated. The association of pneumonia with wheezing was reported in Lima, however, it hasn’t beenreported in Puno. Conclusions. We found a pathogen in 63.7% of the patients and there were no differences in theproportion and distribution of different identified etiological agents between Lima and Puno health facilities, whose ecological and climatic featuresare very different. The association of pneumonia with wheezing was only reported in Lima.

Factores de riesgo para infecciones del torrente sanguineo asociados al uso de catéter venoso central en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del INSN / Risk factors for catheter-associated Bloodstream Infections in Pediatric Intensive Care Unit (PICU) of Instituto Nacional de Salud del Niño

Objetivo: Determinar factores de riesgo para las Infecciones del Torrente Sanguineo (ITS) asociados a Catéter Venoso Central (CVC) en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).Materiales y métodos: Estudio de cohortes prospectivo en la UCIP deIINSN. Participantes: Pacientes admitidos en la UCIP-INSN entre el1 de junio del 2007 hasta el31 de mayo del 2008. Intervenciones: Ninguna. Medición de resultados: Desarrollo de ITS asociadas al uso de CVC desde la admisión hasta 48 horas después del alta de la UCIP. Resultados: De 183 pacientes, 99 (54 por ciento) fueron masculinos y 84 (46 por ciento) femeninos. La tasa de ITS asociadas a CVC fue 14.03 infecciones por 1000 días uso CVC. Encontramos 24 casos de ITS asociadas a CVC. El Staphylococcus coagulasa negativo fue el germen más frecuente (n=8), seguido de Candida albicans ( n=7). En el análisis de regresión logística, se encontraron los siguientes factores de riesgo: CVC múltiple (mayor que 1) (p: 0.030; RR: 3.2; 95 por ciento IC: 1.1 - 9.2) Y sexo masculino (p: 0.013; RR: 3.1; 95 por ciento IC: 1.3 - 7.7). Conclusiones: Se identificó una alta tasa de ITS asociada a CVC. El sexo masculino y el CVC múltiple (mayor que 1) fueron factores de riesgo para ITS asociados a CVC. Es necesario un estudio prospectivo con mayor número de pacientes para identificar otros factores de riesgo.

Objective: To determine the risk factors for catheter - associated bloodstream infection in Pediatric Intensive Care Unit (PICU) of Instituto Nacional de Salud del Niño. Material and Methods: Design: Prospective cohort study at the PICU of Instituto Nacional de Salud del Niño (Lima - Peru). Patients: PICU patients admitted between June 1, 2007, and May 31,2008. Interventions: None. Outcome measures: Catether - Associated Bloodstream Infections (CABSI) developed from PICU admission until 48 hours after PICU discharge. Results: Of 183 patients, 99 (54 percent) were male and 1 Médico Pediatra Intensivista. Instituto Nacional de Salud del Niño 2 Médico Pediatra Intensivista. INSN. Facultad de MedicinaHumana, Universidad Nacional Federico Villarreal 84 (46 percent) were female. The rate of CABSI was 14.03 infections per 1,000 catheter days. There were 24 cases of CABSI. Coagulase-negative Staphylococcus was the leading causeof CABSI (n=8), followedby Candida albicans ( n = 7). In logistic regression analysis, patients with CABSI were more likely to have multiple central vascular catheter (p: 0.030; RR: 3.2; 95 percent confidence interval: 1.1 - 9.2 ) and be male ( p: 0.013; RR: 3.1 ; 95 percent confidence interval: 1.3 - 7.7).Conclusions: This study identified a high rate of CABSI. Male sex and multiple CVC (major that 1) were risk factors for Catheter-Associated Bloodstream Infections (CABSls). A prospective study with more number of patients is needed to identify other risk factors.

Burnout (desgaste profesional) en el peediatra / Burnout in the paediatrician

El síndrome de burnout es una patología descrita fundamentalmente en profesionales que trabajan con personas y cuya labor demanda compromiso emocional, despersonalización y falta de realización personal, siendo el más importante el agotamiento emocional. Los médicos y especialmente los pediatras, estamos particularmente expuestos al burnout. Alrededor del 30 por ciento de pediatras sufrimos del problema. Existen múltiples factores que favorecen su presencia, dentro de los cuales se encuentran el tipo de personalidad, factores históricos y culturales, y factores organizativos. El tratamiento y la prevención del burnout deben incluir aspectos pertenecientes a estos factores.

Burnout syndrome is described in professionals who deal with human beings, whose work demand emotional compromise. The three dimensions of the syndrome are emotional exhaustion, depersonalization and lack of professional achievement. Physicians, particularly paediatricians, are at an increased risk for the development of burnout. It is present in approximately 30 per cent of paediatricians. Several factors influence its devlopment, like type of personality, historic and cultural factors, and organnization's factors. Prevention and treatment of burnout should involve these factors.

Riesgo de muerte en la unidad de cuidados intensivos pediátricos: Uso del prism / Risk of death in the pediatric intensive care unit: Prism score

Objetivos: Se realizó un estudio para comparar el desempeño de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) y de un puntaje de riesgo de muerte (PRISM) en dos periodos distintos. Material y métodos: Se registró de manera prospectiva la puntuación de PRISM en los niños admitidos a la UCIP del Instituto Nacional de Salud del Niño durante 10 meses. Se analizaron las muertes observadas y esperadas para verificar el desempeño de la UCIP y del PRISM en esta población, luego se procedió a comparar este desempeño con el de un estudio previo en la misma UCIP. Se usó el SPSS para el análisis estadístico. Resultados: Se analizaron 243 pacientes, 122 varones y 121 mujeres. La mediana para edad fue de 13 meses (0.02 - 207) y la mediana de estancia fue 7 días. Las características demográficas de la población del estudio previo no difirieron de la población actual, pero el PRISM en esta última fue menor (11.3 vs. 14.7, p < 0.001), debido a menor frecuencia de niños con riesgo de muerte más alto. La mortalidad en el estudio actual fue menor (21 por ciento vs. 26.1 por ciento), pero la tasa estandarizada de mortalidad (TEM) fue mayor (1.38 vs. 1.26). Hubo diferencias importantes entre la mortalidad observada vs. esperada en los diferentes intervalos de riesgo del PRISM. Conclusiones: En relación a un estudio previo, el desempeño del PRISM desmejoró en relación al estudio previo, y la TEM en la UCIP fue mayor.

Objective: We performed a study to compare the performance of the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) and PRISM score in two periods.Material and methods: PRISM score was prospectively registered during 10 months in children admitted to the PICU of National Child Health Institute. Observed and expected deaths were analyzed to evaluate the performance of the PICU and PRISM score. Then we compared this performance with that of a previous study in the same PICU. SPSS was used for statistical analysis. Results: There were 243 patients, 122 male, 121 female. Median age was 13 months (0.02 - 207) and median stay was 7 days. Demographics of population study was similar to the previous one, but PRISM score was lower (11.3 vs. 14.7, p < 0.001), due to a lower frequency of children with higher risk intervals. Mortality was lower in the present study (21 per cent vs. 26.1 per cent), but standardized mortality ratio (SMR) was higher (1.38 vs. 1.26). There were important discrepancies between observed and expected mortality ratios in the different risk intervals of the PRISM score.

Hiperglicemia y mortalidad en niños críticamente enfermos / Hyperglycemia and mortality in critically sick children

Se realizó un estudio de cohorte histórica para determinar si la hiperglicemia a la admisión se asocia a mortalidad. Ingresaron al estudio todos los pacientes admitidos a la Unidad de Cuidados Internsivos Pediátricos (UCIP) desde diciembre del 2001 hasta junio del 2005, con datos sobre glicemia, puntuación de PRISM (Pediatric Risk of Mortality) y su desenlace final. Todos los datos fueron colectados de manera prospectiva. Se consideró como grupo control (normoglicemia) los valores de glicemia entre 60 - 126 mg por ciento y grupo de estudio (hiperglicemia) los valores menor que 126 mg por ciento. La mortalidad fue la acaecida durante la estancia en la UCIP. Se utilizaron diversas pruebas estadísticas para investigar la asociación entre glicemia y mortalidad. Se incluyeron 939 pacientes para el estudio, 523 varones y 416 mujeres. La edad promedio fue de 44.54 meses (0.02 -207), la mediana de estancia fue de 6.45 días y el promedio de PRISM fue 12.25 (0 - 49). La mortalidad global fue 19.5 por ciento. El nivel de glicemia promedio fue 144.55 vs. 172.07 mg por ciento en los sobrevivientes y fallecidos, respectivamente (p menor que 0.05). Se encontró hiperglicemia en 428 casos (45.6 por ciento) y 442 casos (47.1 por ciento) pertenecieron al grupo control (normoglicémicos). La mortalidad en el grupo de hiperglicemia fue mayor que la del grupo control (21.7 por ciento vs. 15.4 por ciento; p menor que 0.05), con un RR 1.41 (IC: 1.06, 1.87). El PRISM fue mayor en el grupo de hiperglicemia, al igual que la edad. Conclusiones.- 1) La hiperglicemia es frecuente al momento de la admisión en nuestra UCI, 2) La hiperglicemia está asociada a mayor riesgo de muerte.